Askeb IV

KEHAMILAN DENGAN DEPRESI

2.1.  Pengertian Depresi

Depresi adalah gangguan mood (perasaan tidak berdaya dan kehilangan harapan), kondisi emosional berkepanjangan yang mewarnai seluruh proses mental (berfikir, berperasaan, dan berprilaku). (Philip c.rice 1992 )

Menurut para ahli, berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan selama 20 tahun, para ahli menemukan anak yang dilahirkan oleh ibu yang mengalami depresi berat selama kehamilan akan memiliki kadar hormone stres tinggi, aktivitas otak yang peka terhadap depresi, menunjukkan sedikit ekspresi, dan mengalami gejala depresi lain, seperti sulit makan dan tidur. Yang berbahaya bila gejala depresi pada bayi baru lahir tidak segera ditangai, anak berkembang menjadi anak yang tidak bahagia. Mereka sulit belajar berjalan, berta badan kurang, dan tidak responsif terhadap orang lain. Bila keadaan ini tetap tidak tertanggulangi, anak akan tumbuh menjadi balita yang depresi. Saat mulai sekolah mereka mengalami. Makanya, ibu dan anak mengalami depresi harus mendapatkan pertolongan para profesional. Berkonsultasilah dengan dokter anak dan psikolog anak. Makin cepat pertolongan diberikan makin besar kemungkinan anak akan tumbuh normal. Terapi lainnya, seperti pijat, juga terbukti baik untuk mengatasi depresi, baik bagi anak maupun ibu. Tapi, ini pun harus dengan pengawasan dari dokter. Yang penting, upaya penyembuhan ini harus dilakukan pada ibu dan bayi. Jangan hanya bayi yang diterapi, sementara ibu dibiarkan makin terpuruk dalam depresi atau sebaliknya. Ibu dan bayi harus bekerja sama untuk mengatasi depresinya. Ayah juga harus berperan aktif dalam membantu penyembuhan orang-orang terdekat ini. Itulah sebabnya, saat ini, peran suami terhadap ibu yang sedang mengandung dan setelah melahirkan amat besar. Ibu hamil harus mendapatkan dukungan yang sebesar-besarnya dari suami. Dukungan suami ini bisa ditunjukkan dengan berbagai cara, seperti memberi ketenangan kepada istri, membantu sebagian pekerjaan istri atau bahkan sekadar memberi pijatan ringan bila istri merasa pegal. Diharapkan, dengan dukungan total dari suami, istri dapat melewati masa keamilannya dengan perasaan senang dan jauh dari depresi. Pada saat bayi yang ditunggu sudah lahir, peran suami yang sekarang telah menjadi seorang ayah tentu diharapkan menjadi semakin aktif. Ayah dan ibu harus berbagi tugas dalam mengasuh dan merawat si kecil. Membuat ibu depresi karena fisiknya belum pulih setelah melahirkan ditambah kelelahan baru merawat bayi.

2. 2 Penyebab dan Gejala

Depresi selama kehamilan merupakan gangguan mood yang sama seperti halnya pada depresi yang terjadi pada orang awam secara umum, dimana pada kejadian depresi akan terjadi perubahan kimiawi pada otak. Dalam hal ini perubahan hormonal pada saat kehamilan akan mempengaruhi kimiawi otak itu sendiri, yang nantinya akan sangat berhubungan erat dengan kejadian depresi dan kecemasan selama kehamilan. Pada sebagaian dari mereka yang mempunyai riwayat depresi, hal ini dapat muncul kembali akibat dipicu oleh kesulitan hidup yang melanda Selama kehamilan dan nantinya akan menyebabkan timbulnya gejala depresi selama kehamilan.

Wanita yang mengalami depresi akan mengalami beberapa gejala berikut ini selama kurang lebih 2 minggu :

·                 Adanya perasaan sedih

·                 Kesulitan dalam berkonsentrasi

·                 Tidur yang terlalu lama atau terlalu sedikit

·                 Hilangnya minat dalam melakukan aktivitas yang biasanya digemari

·                 Putus asa, terkadang beberapa ada yang merasa cemas,

·                 Timbul perasaan bersalah dan tidak berharga

·                 Adanya perubahan dalam kebiasaan makan

·                 Bahkan tidak jarang dari mereka memiliki perasaan ingin bunuh diri.

Tetapi kejadian depresi ini tidak semata – mata kejadian yang muncul begitu saja. Pada beberapa kasus, depresi selama hamil tersebut dipicu oleh faktor pencetus seperti adanya masalah dengan suami mereka atau ibu hamil memang mempunyai riwayat depresi pada keluarganya. Beberapa kepustakaan banyak menyebutkan adanya riwayat kegagalan dalam kehamilan juga dapat memicu untuk timbulnya depresi selama masa kehamilan. Selain itu kejadian hidup yang berat, adanya komplikasi selama kehamilan juga dapat menjadi salah satu pemicu terjadinya depresi selama kehamilan.

Hal-hal yang bisa mencetuskan depresi selama hamil :

ü  Gangguan hubungan kerja

ü  Riwayat depresi baik diri maupun keluarga

ü  Pengobatan  infertilitas

ü  Riwayat aborsi

ü  Pengalaman yang stressfull

ü  Adanya komplikasi dalam kehamilannya

ü  Riwayat KDRT atau trauma       

Depresi yang tidak ditangani bisa memberikan potensi bahaya ke ibu dan janin. Depresi yang tidak tertangani bisa menyebabkan asupan nutrisi menjadi jelek, merokok dan tingkah laku ingin bunuh diri, yang mana hal-hal ini bisa menyebabkan  kelahiran kurang bulan, berat lahir rendah, dan gangguan pertumbuhan lainnya.

Pilihan pengobatan pada wanita hamil berupa; kelompok-kelompok suportif, psikoterapi dan obat-obatan. Bicarakan dengan dokter atau orang lain yang mengerti persoalan yang dihadapi. Prinsipnya jangan menghadapi depresi seorang diri, jika gejalanya berat biasanya diberikan anti depresi.

2.3 Dampak Depresi pada Kehamilan

Depresi yang tidak ditangani akan memiliki dampak yang buruk bagi ibu dan bayi yang dikandungnya. Ada 2 hal penting yang mungkin berdampak pada bayi yang dikandungnya, yaitu :

·         Pertama adalah timbulnya gangguan pada janin yang masih didalam kandungan

·         Kedua munculnya gangguan kesehatan pada mental si anak nantinya

Depresi yang dialami, jika tidak disadari dan ditangani dengan sebaik – baiknya akan mengalihkan perilaku ibu kepada hal – hal yang negatif seperti minum-minuman keras, merokok dan tidak jarang sampai mencoba untuk bunuh diri. Hal inilah yang akan memicu terjadinya kelahiran prematur, bayi lahir dengan berat badan yang rendah dan gangguan perkembangan janin. Ibu yang mengalami depresi ini tidak akan mempunyai keinginan untuk memikirkan perkembangan kandungannya dan bahkan kesehatannya sendiri.

Sebagai contoh nyata pada suatu studi kasus yang dilakukan pada 300 ibu hamil yang menjadi korban 11 september (WTC), dimana semua dari mereka yang dijadikan sampel penelitian berada dekat dengan lokasi tragedi. Dari hasil penelusuran yang dilakukan terhadap anak – anak yang mereka lahirkan, maka didapatkan kelahiran anak mereka jauh lebih kecil dalam hal berat badan dibandingkan mereka yang berada jauh dari lokasi tragedi. Selain itu kejadian lahir prematur juga lebih banyak terjadi pada mereka yang berada di dekat lokasi tragedi tersebut ketimbang mereka yang jauh dari lokasi tragedi. Hal ini membuktikan depresi yang berdampak pada ibu akan sangat mempengaruhi perkembangan janin mereka kelak.

Selain itu pada suatu studi yang dilakukan pada ibu yang mengalami depresi saat kehamilan akan menyebabkan timbulnya gangguan tingkah laku dan emosional si anak pada saat menginjak usia 4 tahun nantinya. Hal ini membuktikan bahwa pada beberapa minggu terakhir dalam kehamilan sangat berperan penting dalam perkembangan dan maturitas otak si bayi, sehingga jika ibu mengalami depresi akan memperbesar kejadian prematur dan akhirnya akan mempengaruhi tingkat perkembangan otak si bayi. Pada studi yang lain pada ibu-ibu di UK yang mengalami depresi selama kehamilan, kemudian anak mereka diikuti sampai usia 16 tahun, didapatkan bahwa anak – anak ini rentan untuk mengalami gangguan depresi ketimbang mereka yang ibunya tidak mengalami depresi selama kehamilan.

2.4 Menangani Depresi Selama Kehamilan

Penatalaksanaan;

ü  Harus kita hadapi dengan sikap serius dan mengerti

ü Hendaknya jangan menghibur, member harapan palsu, bersikap optimis dan bergurau, karena akan memperbesar rasa tidak mampu dan rendah diri.

ü  Untuk mengatasi dengan cepat, gunakan  obat-obat penenang

Jika seorang ibu mengalami depresi selama kehamilan maka hal yang harus dilakukan adalah mencari pertolongan. Ada beberapa cara yang dapat dilakukan, antara lain dengan berkonsultasi pada dokter kandungan atau pada psikolog/psikiater anda mengenai gejala yang dialami. Saat ini mereka adalah tempat yang paling tepat untuk berkonsultasi, mereka nanti akan memberikan solusi yang terbaik untuk ibu dan janin yang ada di dalam kandungan.

Ada beberapa cara dalam melakukan terapi dan konsultasi dengan dokter kandungan anda seperti dengan metode support group atau psikoterapi yang dapat dilakukan secara rutin dan berkala atau dengan obat – obatan. Jika gejala depresi yang ditunjukkan sangat berat maka dokter kandungan mungkin akan meresepkan beberapa obat untuk mengatasinya dan tentunya aman untuk mereka yang sedang mengandung. Jika karena sesuatu hal sang ibu tidak merasa nyaman untuk mendiskusikannya dengan dokter atau terapis maka teman dekatnya dapat diajak berbicara untuk bertukar pendapat. Yang terpenting adalah bahwa orang yang diajak berbicara tersebut sangat bisa mengerti apa yang sang ibu hamil rasakan. Jangan pernah untuk melawan depresi ini seorang diri, karena pada saat-saat tersebut sang ibu hamil sangat membutuhkan seseorang untuk diajak berbagi untuk mengatasi depresi yang dirasakan.

Penggunaan antidepresan selama kehamilan dapat menimbulkan resiko pada bayi , tetapi berhenti menggunakannya mungkin dapat memberi resiko pada sang ibu. Antidepresan merupakan cara pertama penanganan untuk hampir semua jenis depresi. Antidepresan dapat menolong meredakan gejala depresi. Tetapi lain halnya bila saat hamil atau sedang mempertimbangkan untuk hamil. Hormon kehamilan pernah dianggap melindungi perempuan dari depresi, tetapi peneliti sekarang menganggap itu tidak benar. Faktanya adalah 10 persen dari perempuan depresi selama kehamilan. Meski kehamilan tidak membuat depresi lebih parah, kehamilan sering kali memicu perubahan emosi yang kadang lebih sulit diatasi daripada depresi.

Antidepresan merupakan pilihan selama kehamilan

Sedikit pengobatan yang terbukti aman digunakan selama kehamilan. Meskipun beberapa antidepresan tidak dihubungkan dengan resiko peningkatan cacat lahir atau perkembangan yang terganggu, termasuk fluoxetine (Prozac, Sarafem, lainnya), sertraline (Zoloft) dan bupropion (Wellbutrin) . Dengan penelitian lebih lanjut lebih banyak mengenai obat antidepresi, risiko dan keuntungan menggunakan obat selama kehamilan harus ditimbang dengan cermat.

·         Beberapa tipe antidepresan

Sejauh ini, bupropion (Wellbutrin) tidak dihubungkan dengan resiko perkembangan bayi. Tetapi peneliti telah mengidentifikasi berbagai resiko dengan berbagai antidepresan. Contohnya:

1.      Paxil. Paroxetine (Paxil) telah dikaitkan dengan kerusakan jantung bawaan saat digunakan selama tiga bulan pertama masa kehamilan.

2.      Inhibitor Reuptake Selektif Serotonin lain (Selective Serotonin    Reuptake Inhibitors (SSRI). Penggunaan SSRI — termasuk citalopram (Celexa), fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil) dan sertraline (Zoloft) — di tengah hingga akhir kehamilan dapat meningkatkan resiko yang jarang namun serius yaitu masalah paru-paru yang disebut persistent pulmonary hipertensi dari bayi yang baru lahir. Kondisi ini timbul saat sistem sirkulasi dari bayi yang baru lahir tidak beradaptasi untuk bernafas diluar rahim.

3.      Antidepresan trisiklik. Antidepresan ini— termasuk amitriptilin dan nortriptilin (Aventyl, Pamelor) — umumnya are generally discouraged during pregnancy in favor of newer, more effective medications. Resiko potensial dari antidepresan trisiklik pada bayi termasuk kerusakan dari sistem syaraf pusat, cacat atau pertumbuhan yang terganggu.

·      Resiko lain untuk bayi

Bila anda menggunakan antidepresan SSRI selama kehamilan atau selama tri semester ketiga, bayi anda mungkina akan mengalami gejala sementara — termasuk kejang, masalah pencernaan, tidur yang terganggu dan tangisan yang sangat keras.

·         Resiko menghentikan penggunaan antidepresi selama kehamilan

Bila anda berhenti menggunakan antidepresi selama kehamilan, resiko depresi mungkin akan timbul kembali. Faktanya, perempuan hamil yang menggunakan antidepresi beresiko lima kali lebih besar terjadi depresi kembali daripada perempuan yang melanjutkan penggunaan obat. Penghentian SSRI secara tiba-tiba dapat menyebabkan dapat menyebabkan berbagai gejala, termasuk:

Ø  Sakit kepala

Ø  Mual dan muntah

Ø  Kedinginan

Ø  Pusing

Ø  Lelah

Ø  Insomnia

Ø  Lekas marah

2.5 Mencegah Depresi Selama Kehamilan

Bagi mereka yang saat ini sedang hamil, maka jadikan masa hamil ini sebagai pengalaman yang menyenangkan dalam hidup anda. Untuk para suami serta keluarga, dukungan dari anda semua akan besar manfaatnya untuk menciptakan mood yang baik bagi ibu dan janinnya. Sehingga pada saatnya nanti sang ibu hamil dapat melahirkan anak – anak dengan kualitas mental dan fisik yang baik serta berkualitas.

Kebidanan

“ Registrasi dan Kewenangan Bidan “

1. Pengertian Registrasi praktek Bidan

Bidan merupakan profesi yang diakui secara nasional maupun internasional oleh Internasional Confederation of Midwifes (ICM). Dalam menjalankan tugasnya, seorang bidan harus memiliki kualifikasi agar mendapatkan lisensi untuk praktek.

Registrasi adalah sebuah proses dimana seorang tenaga profesi harus mendaftarkan dirinya pada suatu badan tertentu secara periodic guna mendapatkan kewenangan dan hak untuk melakukan tindakan profesionalnya setelah memenuhi syarat-syarat tertentu yang ditetapkan oleh badan tesebut.

Registrasi adalah proses pendaftaran, pendokumentasian dan pengakuan terhaap bidan, setelah dinyatakan memenuhi minimal kopetensi inti atau standar penampilan minimal yang ditetapkan, sehingga secara fisik dan mental mampu melaksanakan praktik profesinya. (Registrasi menurut keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor 900/MENKES/SK/VII/2002)

Dengan teregistrasinya seorang tenaga profesi, maka akan mendapatkan haknya untuk ijin praktik ( lisensi ) setelah memenuhi beberapa persyaratan administrasi untuk lisensi.

2. Tujuan Registrasi

a.       Meningkatkan keemampuan tenaga profesi dalam mengadopsi kemajuan ilmu pengetahuan dan tehnologi yang berkembang pesat.

b.      Meningkatkan mekanisme yang obyektif dan komprehensif dalam penyelesaian kasus mal praktik.

c.       Mendata jumlah dan kategori melakukan praktik

Aplikasi proses regisrtasi dalam praktek kebidanan adalah sebagai berikut, bidan yang baru lulus mengajukan permohonan dan mengirimkan kelengkapan registrasi kepada kepala Dinas Kesehatan Propinsi dimana institusi pendidikan berada guna memperoleh SIB ( surat ijin bidan ) selambat-lambatnya satu bulan setelah menerima Ijasah bidan. Kelengkapan registrasi menurut Kepmenkes No. 900/Menkes/SK/VII/2002 adalah meliputi: fotokopi ijasah bidan, fotokopi transkrip nilai akademik, surat keterangan sehat dari dokter, pas foto sebanyak 2 lembar.

SIB berlaku selama 5 tahun dan dapat diperbaharui, serta merupakan dasar untuk penerbitan lisensi praktik kebidanan atau SIPB ( surat ijin praktik bidan ). SIB tidak berlaku lagi karena: dicabut atas dasas ketentuan perundang-undangan yang berlaku, habis masa berlakunya dan tidak mendaftar ulang, dan atas permintaan sendiri.

3. Syarat Registrasi

Pada saat akan mengajukan registrasi, maka akan diminta untuk melengkapi dan membawa beberapa syarat, antara lain :

1)      Fotokopi ijasah bidan

2)      Fotokopi Transkrip nilai akademik

3)      Surat keterangan sehat dari dokter

4)      Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Bidan yang menjalankan praktek pada sarana kesehatan atau dan perorangan harus memiliki SIPB dengan mengajukan permohonan kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, dengan melampirkan persyaratan yang meliputi :

1)        Fotokopi SIB yang masih berlaku

2)        Fotokopi ijazah bidan

3)        Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan.

4)        Surat keterangan sehat dari dokter.

5)        Rekomendasi dari organisasi profesi

6)        Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 lembar. SIPB berlaku sepanjang SIB belum habis masa berlakunya dapat diperbarui kembali.

HPP

Perdarahan Pasca Persalinan

Definisi

Perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.

Kehilangan darah pasca persalinan seringkali diperhitungkan secara lebih rendah dengan perbedaan 30-50%. Kehilangan darah setelah persalinan per vaginam rata-rata 500 ml, dengan 5% ibu mengalami perdarahan > 1000 ml. Sedangkan kehilangan darah pasca persalinan dengan bedah sesar rata-rata 1000 ml.

Perkembangan terkini, perdarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai 10% penurunan hematokrit sejak masuk atau perdarahan yang memerlukan transfusi darah.

  

Klasifikasi Klinis

1)        Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2)        Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan  sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

Gejala Klinis

Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.

Etiologi

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.

1)        Atonia uteri

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan “ Sindroma Sheehan “ sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi :

Ø Manipulasi uterus yang berlebihan,

Ø General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),

Ø Uterus yang teregang berlebihan :

a.     Kehamilan kembar

b.    Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram )

c.     polyhydramnion

Ø Kehamilan lewat waktu,

Ø Portus lama

Ø Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ),

Ø Anestesi yang dalam

Ø Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),

Ø Plasenta previa,

Ø Solutio plasenta,

2)        Tissue

a. Retensio plasenta

b. Sisa plasenta

c. Plasenta acreta dan variasinya.

Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

-  Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )

-  Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta – perkreta ) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum. Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.

3)        Trauma

Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir

a. Ruptur uterus

b. Inversi uterus

c. Perlukaan jalan lahir

d. Vaginal hematom

Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Inversio uteri dapat dibagi :

- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.

- Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.

- Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina. Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 – 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

4)    Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

o  Hipofibrinogenemia,

o  Trombocitopeni,

o  Idiopathic thrombocytopenic purpura,

o  HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ),

o  Disseminated Intravaskuler Coagulation,

o  Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

Faktor Resiko

Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya hemorraghe postpartum :

1. Grande multipara

2. Perpanjangan persalinan

3. Chorioamnionitis

4. Kehamilan multiple

5. Injeksi Magnesium sulfat

6. Perpanjangan pemberian oxytocin

Diagnosa

Hemorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan.

Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum :

1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol

2. Penurunan tekanan darah

3. Peningkatan detak jantung

4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematocrit )

5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya.

Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok. Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.

5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain.

Pencegahan dan Manajemen

1. Pencegahan Perdarahan Postpartum

·      Perawatan masa kehamilan

Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.

·         Persiapan persalinan

Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi. Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.

·      Persalinan

Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bias mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.

·         Kala tiga dan Kala empat

·         Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.

·         Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk “ manual plasenta “ ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.

·         Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.

2. Manajemen Perdarahan Postpartum

Tujuan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan postpartumadalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin. Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok :

a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ – organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.

 Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate

 Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell

 Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)

b. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum

Tentukan penyebab hemorraghe postpartum :

 Atonia uteri

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dantangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior. Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.

 Sisa plasenta

Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi

 Trauma jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

 Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptureuteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti ( trombosit,fibrinogen).

 Terapi pembedahan

o Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasiuterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benarbenar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.

o Ligasi arteri

o   Ligasi uteri uterine

Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.

o   Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan

o   Ligasi arteri iliaca interna

Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.

o Histerektomi

Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix,fornix vagina.

Referensi pemberian uterotonica :

1. Pitocin

a. Onset in 3 to 5 minutes

b. Intramuscular : 10-20 units

c. Intravenous : 40 units/liter at 250 cc/hour

2. Ergotamine ( Methergine )

a. Dosing : 0.2 mg IM or PO every 6-8 hour

b. Onset in 2 to 5 minutes

c. Kontraindikasi

 Hypertensi

 Pregnancy Induced hypertntion

 hypersensitivity

3. Prostaglandin ( Hemabate )

a. Dosing : 0.25 mg Intramuscular or intra – myometrium

b. Onset < 5 minutes

c. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg

4. Misoprostol 600 mcg PO or PR